绝经是女性卵巢功能衰退的一个必然结果,围绝经是女性一生中的一个自然生理阶段。绝经期综合症是指女性在绝经前后由于卵巢功能衰退,雌激素水平波动或下降导致的一系列躯体及精神心理症状的一组症后群。正常女性绝经是在50岁左右.常见烘热.汗出.头晕耳鸣.烦躁易怒.抑郁.失眠.喜怒无常.尿频尿急.阴道干涩.性欲减退.肌肉.关节疼痛.腰背酸痛等。处于此期的女性往往由于主观愿望和客观实际相距甚远而致心理异常。人际关系、经济问题、家庭关系等都可成为诱发或加重本病的重要因素, 严重危害患者生活质量和身心健康。一般经历3-5年,长者可达10-20年或个别更长者。本病是妇科常见病。 随着我国经济实力的增强,生活条件和营养状况的明显改善及医疗保险的进步,我国妇女的平均寿命延长至 71岁,绝经后女性将继续生活25年左右,这段时间约占女性整个生命期的1∕3 。现代女性对其健康和生活质量越加关注,那么当女性出现绝经期综合症,激素补充治疗配合中药调理是能够全面解决这一问题的唯一方案。特别是在‘治疗窗口期’启动,严格掌握适应症、禁忌症,对有子宫的妇女联合采用雌孕激素治疗绝经期综合症,将能极大改善患者的健康。造福中老年妇女。 激素补充治疗的主要目的是为了预防由于雌激素长期缺乏所带来的老年慢性疾病,这虽已为大量循证医学研究所证实,但却并不为一般民众所知。国际绝经协会的指南中也建议继续使用激素补充治疗来缓解绝经症状、改善泌尿生殖道萎缩及预防骨丢失和骨折。在中国,无论是患者的家属还是绝经妇女本人,由于传统的对激素的恐惧,本能地排斥一切使用激素的治疗,尤其是长期使用。作为医务工作者有义务提高他们的认知水平和对绝经问题的重视。所以当女性出现绝经期综合症应及时与医生沟通,寻求帮助和治疗。
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目前国内尚无完整的、统一的妇产科内分泌性激素测定值,且由于各种试剂的来源,测定的方法,数据的计算,采用的单位不同,即使同一激素标本,各实验室所得结果也不完全相同。下列有关性激素检查参考值系参考国内外各种专业书藉、杂志等资料汇集而成,希望能为各位同道提供有益的参考。一、检查性激素常识检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物(包括黄体酮、雌激素类),否则结果不可靠(治疗后需要复查性激素除外)。月经任何时间检查性激素都可以,每个时段的正常值不同。但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平,首先要选择月经第2~5天检查,称为基础性激素水平,第3天测定最好。确定是来月经第3天,检查性激素5项即可,可以不查孕酮,孕酮应该在黄体期检查(月经21天或排卵后7天);但不能肯定阴道流血是否月经,应该检查6项,以防止误诊(根据P数据可以大概判断月经周期时段)。月经稀发及闭经者,如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡,EM厚度﹤5mm,也可做为基础状态。基础性激素化验单应该这样看:基础LH和FSH正常值为5~10IU/L,基础E2正常值为25~50pg/ml(这3项结果不能看化验单上的参考值,要按这个标准);PRL、T可以对照该医院化验单参考值,P正常值见后。二、性激素检查的临床意义(一)FSH和LH:基础值为5~10IU/L正常月经周期中,卵泡早期(月经2~3天)血FSH、LH均维持在低水平,排卵前迅速升高,LH高达基础值的3~8倍,可达160IU/L甚更高,而FSH只有基础值的2倍左右,很少﹥30IU/L,排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。监测卵泡早期的FSH、LH水平,可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。1、卵巢功能衰竭:基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L,为高促性腺激素(Gn)闭经,即卵巢功能衰竭;如发生于40岁以前,称为卵巢早衰(POF)。2、基础FSH和LH均﹤5IU/L为低Gn闭经,提示下丘脑或垂体功能减退,而二者的区别需借助促性腺激素释放激素(GnRH)试验。3、卵巢储备功能不良(DOR):基础FSH/LH﹥2~3.6提示DOR(FSH可以在正常范围),是卵巢功能不良的早期表现,往往提示患者对超排卵(COH)反应不佳,应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性,获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR,而非受孕能力下降,一旦获得排卵时期,仍能获得理想的妊娠率。4、基础FSH﹥12IU/L,下周期复查,连续﹥12IU/L提示DOR。5、多囊卵巢综合征(PCOS):基础LH/FSH﹥2~3,可作为诊断PCOS的主要指标(基础LH水平﹥10IU/L即为升高,或LH维持正常水平,而基础FSH相对低水平,就形成了LH与FSH比值升高)。6、检查2次基础FSH>20IU/L,可认为是卵巢早衰隐匿期,提示1年后可能闭经。(二)P:基础值一般<1ng/ml正常情况下,卵泡期血P一直在较低水平,平均0.6~1.9nmol/L,一般<10nmol/L(3.15ng/ml);排卵前出现LH峰时,P分泌量开始增加,排卵后卵巢黄体产生大量P,血P浓度迅速上升;黄体成熟时(LH峰后的6~8天),血P浓度达高峰,可达47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高,然后不断下降,月经前期达最低水平。整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状。1、判断排卵:黄体中期(月经周期28日的妇女为月经第21日)P>16nmol/L (5ng/ml)提示排卵,﹤16nmol/L(5ng/ml)提示无排卵。2、诊断黄体功能不全(LPD):黄体中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P,总和﹤95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD;或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准。3、判断体外受精-胚胎移植(IVF-ET)预后:排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)应视为升高,种植率及临床妊娠率均下降,P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示过早黄素化。在IVF-ET长方案促排卵中,肌注HCG日即使并无LH浓度的升高,若P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)>1,提示卵泡过早黄素化,且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是DOR的表现。4、鉴别异位妊娠:异位妊娠血P水平偏低,多数患者血P﹤47.7nmol/L (15ng/ml)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宫内妊娠者的P90%﹥79.5nmol/L,10%﹤47.6nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中,可以作为参考依据。(三)E2:基础值为25~45pg/ml正常月经周期中,卵泡早期E2约为183.5pmol/L(50pg/ml),排卵前达第一个高峰,可达917.5~1835pmol/L(250~500pg),排卵后迅速下降,黄体期形成第二个高峰,约458.8pmol/L(124.80pg),维持一段时间后,黄体萎缩时下降至早卵泡期水平,即来月经第3天应该为91.75~183.5pmol/ml(25~50pg/ml)。1、基础E2>165.2~293.6pmol/L(45~80pg/ml),无论年龄与FSH如何,均提示生育力下降。2、基础E2≥367pmol/L(100pg/ml)时,卵巢反应更差,即使FSH﹤15IU/L,也无妊娠可能。3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征(OHSS)的指标①促卵泡排出:促超排卵治疗时,当卵泡≥18mm,血E2达1100pmol/L (300pg/ml)时,停用HMG,当日或于末次注射HMG后24~36小时注射HCG10000IU。②E2﹤3670pmol/L(1000pg/ml),一般不会发生OHSS。③E2﹥9175pmol/L(2500pg/ml),为发生OHSS的高危因素,及时停用或减少HMG用量,并禁用HCG支持黄体功能,可避免或减少OHSS的发生。④E2﹥14800pmol/L(4000pg/ml)时,近100%发生OHSS,并可迅速发展为重度OHSS。(四)PRLPRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌。PRL分泌不稳定,情绪、运动、性交、饥饿及进食均可影响其分泌状态,而且随月经周期有较小的波动,具有与睡眠有关的节律性;入睡后短期内PRL分泌增加,下午较上午升高。因此,根据这种节律分泌特点,应在上午9~10时空腹抽血。PRL显著升高者,一次检查即可确定;PRL轻度升高者,应进行第二次检查,不可轻易诊断高泌乳素血症(HPRL)而滥用溴隐亭治疗。PRL≥25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL。PRL﹥50ng/ml,约20%有泌乳素瘤。PRL﹥100ng/ml,约50%有泌乳素瘤,可选择性做垂体CT或磁共振。PRL﹥200ng/ml,常存在微腺瘤,必须做垂体CT或磁共振。PRL降低:席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。(五)睾酮COS患者T呈轻度到中度升高;卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤及多毛症T升高。
子宫颈癌的发病率在女性恶性肿瘤中位居第二.,全世界每年约有子宫颈癌新发病例50万,约有23.3万妇女死于该病,其中80﹪的新发病例是发生在发展中国家。我国每年子宫颈癌新发病例约有14万左右,我国每年新增病例占全世界发病人数的1∕3,近年来宫颈的发病率有明显上升和年轻化的趋势,发病以每年2﹪~3﹪的速度增长。由于宫颈癌存在着一个较长的可逆转的癌前病变期,从宫颈癌前病变(CIN)发展为宫颈癌大约需要10~15年时间。因此了解早期筛查发现宫颈癌前病变是防治宫颈癌的重要环节。宫颈癌是目前惟一可以早期发现并能治愈的妇科癌症。 一:目前临床常用的检查方法有:细胞学检查(巴氏涂片检查.液基细胞学检查),人乳头瘤病毒(HPV)检查.醋酸染色肉眼检查.碘染色肉眼检查.阴道镜检查.宫颈活检.宫颈管骚刮等。 方案一. 可采用HPV检查和液基细胞学检查(TCT)组合.该方案筛查技术较先进.漏诊率较低.是最好的筛查方案。 流行病学研究结果表明,生殖道高危型HPV感染是妇女宫颈癌和宫颈上皮内瘤变(高发的主要危险因素,100%的宫颈癌患者的高危型HPV感染阳性,高度宫颈上皮内瘤变(CIN II和CIN III)中约97%为阳性,低度病变(CIN I)约61.4%阳性。与正常对象相比,HPV感染的相对危险度在宫颈上皮内高度病变及宫颈癌(≥CIN II)和低度病变(CIN I)中分别为254.2和26.4。因此,1995年IARC专题讨论会认为 HPV感染是子宫颈癌的主要病因。 HPV是一组DNA病毒,病毒颗粒直径约为55nm,核壳呈20面体对称,有72个壳粒。其基因组长度大约有8Kb,可分为三个功能区即早期去、晚期区和长调控区。截至目前已经确定的HPV型别有200余种,其DNA内切酶谱各异,壳体蛋白质抗原性不同,但其病毒形态类似,且均具有嗜上皮性。依据HPV型别与子宫颈癌发生危险性的高低,而将其分为低危险型HPV和高危险型HPV。低危险型HPV如HPV6、11、42、43、44等常引起外生殖器湿疣等良性病变包括宫颈上皮内低度病变(CIN I)。而高危险型HPV如HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等,与子宫颈癌及子宫颈上皮内高度瘤变的发生相关尤其是HPV16、18型 。妇女在持续感染高危型HPV后,大约需要经过20年左右的时间才能发展成为子宫颈癌。一般来说,HPV的感染通常分为潜伏感染期、亚临床感染期、临床感染期、临床症状期和HPV相关的肿瘤期。 新柏氏液基薄层细胞学检测技术( TCT) :采用特制塑料颈管刷分别收集宫颈外口和颈管的脱落细胞,将收集的细胞洗入盛有Thinprep 细胞保存液小瓶中,这样几乎保存了取材器上所得到的全部标本,也避免了常规涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象。保存液中的标本经Thinprep2 000 系统程序化处理,制成直径为2 cm 的薄层细胞涂片,95%酒精固定,巴氏染色后由医师于显微镜下阅片诊断。在涂片中的不正常细胞容易被观察,并且湿固定的细胞核结构清晰,易于鉴别,降低了假阴性率。目前TCT 已成为国内外妇产科宫颈阴道细胞学疾病检查的优先选用方法 。 方案二 可采用传统巴氏涂片和人乳头瘤病毒快速检测技术(HPV)组合,对细胞学结果有异常的进行阴道镜下活检及病理组织学诊断。巴氏涂片(PAP) 法:作为宫颈癌的筛查方法,其特点是简便易行、经济有效。它的运用明显降低了宫颈癌的病死率。但受刮片、涂片、阅片等环节的影响,假阴性率高达28%,难以为宫颈阴道细胞学诊断和及早治疗提供足够的依据。方案三 用肉眼观察来进行筛查,用一定浓度的醋酸或碘涂抹子宫颈使其染色后进行观察。这类地区往往没有细胞学诊断的医生,也缺乏薄层液基细胞学和HPV检测的设备和技术。方法是在宫颈表面涂化学溶液,在没有放大的条件下,凭医生肉眼直接观察宫颈表面上皮对染色的反应,以诊断宫颈病变。首先用5%醋酸溶液,宫颈上皮变白色为阳性,然后涂5%复方碘溶液,碘不着色为可疑。肉眼检查是一个相对简单,较少依赖操作设施的方法,但灵敏度和特异度均相对较低,大约分别在50%~70%和85%之间。检出的病例大部分并非是早期病变。方案四: 阴道镜检查, 阴道镜为低倍显微镜,放大倍数在4~40 倍,直接观察宫颈表面血管及上皮的形态 结构。通过阴道镜对细微结构的观察,使活检目标更具准确性,对其病变性质进行区分,提高活检的阳性率。达到早期筛查早期诊断 。阴道镜检查为一无创性检查手段,可动态观察病变发展过程,密切注意疾病的变化,并可作为治疗后长期随访的工具。 阴道镜检查指征 :①细胞学检查阳性或可疑;②细胞学检查阴性但肉眼观察疑癌; ③临床可疑病史; ④子宫颈病变治疗前; 阴道镜是筛查无症状妇女宫颈病变的有效工具,主要目标是筛查癌前病变,确定病变范围。有经验的医生会在宫颈移行带上异常最明显处作活体组织检查,以增加活检的特异性和敏感性。阴道镜观察指标主要以病灶的边界形态、颜色、血管结构和碘反应四个征象反应病灶的异常。不正常阴道镜图像的严重程度由几个因素所决定,在不正常上皮内细胞核容量不断增加导致涂醋酸后出现化生上皮变白色;未成熟的细胞糖原减少显示此区域涂碘溶液后保持不着色;较轻的病变是轻平坦和有点模糊,病变界限不清;严重病变趋向于边界清的突起;异型血管是病变不断发展的标志。CINⅠ常可见平坦白色增厚上皮,边界模糊,可有模糊的镶嵌。CINⅡ见边界较为清楚的突起白色上皮,鳞柱交界之转化区可见。CINⅢ则为带有增粗的点状血管和边界清楚的突起病损,有粗的点状血管和镶嵌,涂碘后不着色,偶可见异型血管的不规则构图。浸润癌可见异型血管、岩石状突起或猪油样改变等复杂图像。 与细胞学相比,阴道镜与组织学有更高的诊断符合率,阴道镜和细胞学是互为补充的两种筛查诊断技术,阴道镜可纠正假阴性的细胞学结果。但对阴道镜图像的解释带有一定的主观性,可影响诊断和活检部位的选择。 二:筛查人群:1:一般人群:任何有3年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女均为筛查对象。WHO建议年龄在25~65岁的发生过性生活的女性都应该接受宫颈癌的筛查。从早期癌前病变(CIN)发展至浸润癌需要10年左右的时间,所以如果女性在一生中只能进行一次筛查,最好的时间是35~45岁之间。一般人群每年进行一次筛查,连续2次细胞学正常可以改至3年后复查;连续2次HPV检测和细胞学正常可延至5~8年后复查。细胞学和HPV检测作为主要筛查方法,两者相结合,更适用于较少的有暂时性HPV感染的30岁以上妇女。2:高危人群: 高危人群指:(1)有多个性伴侣或性交频繁着;(2)初次性交年龄低的女性;(3)其男性性伴侣有其他宫颈癌性伴侣的女性;(4)现在或以往有单纯疱疹病毒感染的女性;(5)艾滋病病毒感染的女性;(6)患有其他性传播疾病,尤其是多种性传播疾病混合存在的女性;(7)正接受免疫抑制剂治疗的女性;(8)吸烟的女性;(9)有过宫颈病变,如患有慢性宫颈炎不及时治疗、CIN及生殖道恶性肿瘤病史的女性等。利用HPV‐DNA检测可预测病变恶化或术后复发的风险,有效指导术后追踪。总之,宫颈癌是由宫颈上皮不典型增生开始,经原位癌逐渐向浸润癌发展,发展过程需5~10年或更长的时间,故有充分的时间进行二级预防(即早期发现、早期诊断、早期治疗)。及时、有效地发现和治疗癌前病变,可以明显减少子宫颈癌的发生。目前,子宫颈癌的筛查及早诊、早治技术已经很成熟。恰当选用宫颈癌筛查方法,可以起到事半功倍的效果。从而提高子宫颈癌的筛查率和早期病变的检出率,降低病死率。提高生存率。